МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 11 июля 2005 г. N 3237-ВС
О применении приказа
Минздрава России от 05.08.2003 N 330
"О мерах по совершенствованию лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях
Российской Федерации"
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации в целях реализации Приказа Минздрава России от
05.08.2003 N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в
лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" (далее -
Приказ) и в связи с многочисленными запросами лечебных учреждений вносит
дополнительные разъяснения и уточнения.
Питание больных, находящихся на стационарном
лечении, должно удовлетворять не только физиологические потребности организма,
но и восполнять недостающие нутриенты (белки, жиры, углеводы и т.д.), поэтому в
комплексной терапии больного лечебному питанию должно уделяться особое
внимание.
С целью рационального решения вышеуказанных задач
Приказом определены новые подходы к:
- организации лечебного питания;
- ведению учетно-отчетной документации;
- формированию специализированных диет, с
введением специализированных продуктов питания и смесей для энтерального
питания в лечебный рацион больных.
В Приложении N 3 Приказа
утверждено Положение о Совете по лечебному питанию лечебно-профилактического
учреждения (ЛПУ), в функции которого входит: утверждение номенклатуры диет,
диетических продуктов, специализированных лечебных смесей, семидневных меню,
картотеки блюд и набора смесей для энтерального питания; внедрение новых
технологий профилактического и лечебного питания и контроль за его
организацией, а также анализ эффективности данных видов питания при
различных заболеваниях.
Для оптимизации лечебного питания,
совершенствования организации и улучшения управления ее качеством в ЛПУ
Приказом введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), принцип
формирования которой базируется на потреблении белка, как неотъемлемой части
коррекции пищевого статуса больного.
Диеты различаются по содержанию основных пищевых
веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и
среднесуточному набору продуктов.
Новая номенклатура диет включает в себя ранее
применявшиеся диеты номерной системы по Певзнеру и назначается в зависимости от
заболевания, его стадии, степени тяжести патологического процесса, с учетом
осложнений со стороны различных органов и систем (их сопоставление отражено в
Приложении N 4 Приказа).
В данном письме также приводится таблица
соответствия новой номенклатуры диет и ранее применявшихся диет номерной
системы (таблица 1).
Таблица 1
Новая номенклатура диет
(система стандартных диет)
|
N
п/п
|
Варианты
стандартных диет
|
Обозначения
стандартных
диет в
документации
пищеблока
|
Ранее
применявшиеся
диеты номерной
системы
|
|
1.
|
Основной
вариант стандартной
диеты
|
ОВД
|
1,
2, 3, 5, 6,
7, 9, 10, 12, 13,
14, 15
|
|
2.
|
Вариант
диеты с механическим
и химическим щажением
(щадящая диета)
|
ЩД
|
1б,
4б, 4в, 5n
(1 вариант)
|
|
3.
|
Вариант
диеты с повышенным
количеством белка
(высокобелковая диета)
|
ВБД
|
4а,
4г, 5n
(II вариант),
7в, 7г, 9, 10б,
11, R-I, R-II
|
|
4.
|
Вариант
диеты с пониженным
количеством белка
(низкобелковая диета)
|
НБД
|
7б,
7а
|
|
5.
|
Вариант
диеты с пониженной
калорийностью
(низкокалорийная диета)
|
НКД
|
8,
8а, 8б, 9а,
10с
|
Порядок организации лечебного питания в ЛПУ
отражен в Приложении N 4 Приказа, где содержатся правила:
- выписки питания для больных;
- контроля за качеством
готовой пищи;
- оборудования пищеблока и буфетных;
- транспортировки готовой пищи;
- организации санитарно-гигиенического режима
пищеблока и буфетных.
Вышеуказанное Приложение также представляет
учетно-отчетные формы, которые ведутся в ЛПУ:
- порционник;
- сводные сведения о наличии больных, состоящих на
питании;
- раздаточная ведомость;
- карточка-раскладка;
- меню-раскладка для приготовления питания;
- личная медицинская книжка работника пищеблока;
- журнал "Здоровье";
- журнал С-витаминизации блюд;
- журнал контроля за
качеством готовой пищи (бракеражный).
Указанная документация утверждается главным врачом
ЛПУ и является основой для других финансовых документов, предъявляемых контролирующим
органам (страховые компании, контрольно-ревизионные комиссии и др.).
Количество пищевого вещества, рассчитанное по
таблицам химического состава пищи, не всегда означает количество усвоенного
больным нутриента. На потребность организма в белке существенное влияние
оказывает его состояние, степень нарушения деятельности органов и систем,
потребность в энергообеспечении. У больного человека значительно возрастает
потребность в легкоусвояемом белке при острых и обострении хронических заболеваний, а также в
период ранней реконвалесценции, что отражено в таблице 2.
Таблица 2
Потребность в белке при некоторых заболеваниях
|
Клинические
состояния
|
Грамм
белка на
1 кг массы тела
|
|
Острое
состояние и стадия обострения хронических
заболеваний
|
0,8
- 1,0
|
|
Обширные
оперативные вмешательства
|
1,1
- 1,5
|
|
Тяжелая
травма
|
1,5
- 2,0
|
|
Ожоги
|
1,5
- 2,5
|
|
Почечная
недостаточность без диализа
|
0,55
|
|
Почечная
недостаточность с диализом
|
1,2
|
|
Почечная
недостаточность с перитонеальным
диализом
|
1,4
|
|
Печеночная
энцефалопатия, стадия IV
|
0,55
|
|
Пожилой
возраст (для сравнения)
|
1,0
- 1,25
|
|
Здоровые (для сравнения)
|
0,6
- 0,8
|
Накопленные в области лечебного питания данные
свидетельствуют о том, что на фоне традиционного питания невозможно адекватно
обеспечить потребность организма больного человека всеми необходимыми пищевыми
и минорными биологически активными компонентами для поддержания его
жизнедеятельности, даже при условии проведения комплексной терапии. Дефицит
основных нутриентов (белков, витаминов, микроэлементов) замедляет активность
репаративных процессов, удлиняет сроки реабилитации больных и снижает
эффективность лечебных мероприятий.
При ряде заболеваний невозможно
адекватно обеспечить энергетические и пластические потребности организма
естественным путем, такой категории больных назначается специализированное и
энтеральное питание, организация которого на уровне ЛПУ представлена в
Приложении N 5 Приказа, где описаны показания к применению данного вида
питания, оценка нарушения питания, карта наблюдения больного, получающего
энтеральное питание, а также даны рекомендации по выбору состава смесей для
энтерального питания.
Специализированные пищевые продукты и смеси для
энтерального питания создаются на основе новых технологий с направленным
изменением химического состава, для восполнения потребностей организма больного
человека в зависимости от пораженного органа или заболевания. Их включение в
состав клинического питания больных, наряду с диетическим рационом питания,
позволяет подойти индивидуально к назначению комплексного лечения каждому
больному.
Выбор специализированных диетических продуктов,
смесей для лечебного питания должен основываться на положениях, представленных
в Санитарных правилах и нормах СанПиН 2.3.2.560-96 "Гигиенические
требования к качеству и безопасности продовольственного сырья и пищевых
продуктов" (утвержденных Постановлением Госкомсанэпиднадзора Российской
Федерации от 24.10.96 N 27, с изменениями от 11.10.98, 21.03.2000, 13.01.2001).
Основные принципы выбора специализированных
диетических продуктов (смесей) следующие:
- качество, безопасность пищевой продукции и ее способность удовлетворять физиологические
потребности человека, соответствующие гигиеническим нормативам, установленным
санитарными правилами и нормами;
- органолептические свойства продовольственного
сырья и пищевых продуктов должны удовлетворять традиционно сложившимся вкусам и
привычкам;
- показатели пищевой ценности,
включающие содержание основных пищевых веществ (белки, жиры, углеводы, витамины,
макро- и микроэлементы), биологической ценности (содержание белка) и
энергетической ценности.
В стандартные диеты рекомендуется включать также
специализированные диетические продукты и смеси для энтерального питания для
индивидуализации химического состава и энергетической ценности лечебных
рационов, с учетом особенностей течения заболеваний, пищевого статуса и наличия
сопутствующей патологии. Вместе с тем при ряде заболеваний даже использование
варианта диеты с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета) не может
полностью обеспечить суточный объем легкоусвояемого белка без включения
специализированных продуктов питания, обогащенных белком. В связи с этим в
настоящем письме произведен перерасчет процентного соотношения белка
традиционных продуктов и специализированных белковых продуктов по стандартным
диетам в зависимости от состояния больного и назначенного ему больничного
режима (таблица 3).
Таблица 3
Система коррекции стандартных меню
специализированными белковыми смесями
|
Показатели
|
Соотношение
белка
традиционных продуктов
питания и
специализированных
белковых смесей (%) <*>
|
|
Диета
ОВД (суточная норма белка 85 - 90,0 грамм)
|
|
Белок
пищевых продуктов
|
80%
|
|
Белок
диетических продуктов
(специализированной белковой смеси)
|
20%
|
|
Диета
ЩД (суточная норма белка 80 - 90,0 грамм)
|
|
Белок
пищевых продуктов
|
50%
- 80% <**>
|
|
Белок
диетических продуктов
(специализированной белковой смеси)
|
50%
- 20% <**>
|
|
Диета
ВБД (суточная норма белка 110 - 120,0 грамм)
|
|
Белок
пищевых продуктов
|
80%
|
|
Белок
диетических продуктов
(специализированной белковой смеси)
|
20%
|
|
Диета
НБД (суточная норма белка 20 - 60,0 грамм)
|
|
Белок
пищевых продуктов
|
10%
|
|
Белок
диетических продуктов
(специализированной белковой смеси)
|
90%
|
|
Диета
НКД (суточная норма белка 70 - 80,0 грамм)
|
|
Белок
пищевых продуктов
|
80%
|
|
Белок
диетических продуктов
(специализированной белковой смеси)
|
20%
|
--------------------------------
<*> Коррекция по белку стандартных диет
проводится включением в состав меню карточек-раскладок приготовления каш,
слизистых супов, киселей, напитков и др. полноценного белка в виде
специализированной белковой смеси от 8,0 до 16,0 грамм в сутки.
<**> Объем введения легкоусвояемого белка
зависит от состояния больного:
- удовлетворительное: 80%
белок пищевых продуктов / 20% белок диетических продуктов;
- средней тяжести 70 - 75% белок пищевых продуктов
/ 30% - 25% белок диетических продуктов;
- состояние тяжелое 50% белок пищевых продуктов /
50% белок диетических продуктов.
С целью разъяснения ряда положений Приказа
Минздравсоцразвитием России издано методическое письмо от 23.12.2004
"Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции
специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно-курортного
лечения" и утверждены методические рекомендации от 03.02.2005
"Организация лечебного питания в лечебно-профилактических
учреждениях".
Таким образом, оценка и коррекция нутриционного
статуса больных необходима как для улучшения качества лечения больных и
профилактики осложнений, так и для повышения качества их жизни. Правильно
подобранное лечебное питание обеспечивает более благоприятное обратное развитие
патологического процесса, восстановление нарушенных функций организма и
восстановление психосоматического здоровья больного, вследствие чего
диетотерапия является высокоэффективным методом терапевтического воздействия,
позволяющим корригировать весь комплекс метаболических нарушений.
Заместитель Министра
В.И.СТАРОДУБОВ