МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОБЩЕСТВЕННОГО
ЗДОРОВЬЯ И УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ МОСКОВСКОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ИМ. И.М.СЕЧЕНОВА
СТАВРОПОЛЬСКАЯ КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
УТВЕРЖДАЮ
Первый заместитель Министра
А.И.ВЯЛКОВ
9 октября 2002 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
N 2002/92
УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В МНОГОПРОФИЛЬНОМ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ
Аннотация
В методических рекомендациях изложены основные принципы
антикризисного управления многопрофильным вневедомственным лечебно
- профилактическим учреждением с использованием модели
непрерывного повышения качества медицинской помощи. В доступной
форме продемонстрирована последовательность внедрения
индустриальных методов менеджмента качеством через этапы
стандартизированного контроля и обеспечения качества, после
определения эффективных способов измерения и мониторирования
лечебно - диагностического процесса.
Методические рекомендации могут быть полезны руководителям
органов управления здравоохранением и лечебно - профилактических
учреждений, врачам - экспертам, клиницистам любого профиля,
аспирантам, ординаторам и студентам медицинских вузов, слушателям
системы последипломного профессионального образования.
Методические рекомендации разработаны в НИИ общественного
здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской
академии им. И.М.Сеченова МЗ РФ С.Л.Вардосанидзе и Ю.Э.Восканяном
под редакцией зав. отделом стандартизации в здравоохранении
доктора медицинских наук, профессора П.А.Воробьева.
Апробация и внедрение результатов НИР выполнены в
Ставропольской краевой клинической больнице.
РЕЦЕНЗЕНТЫ:
- Зам. директора НИИ социальной гигиены, экономики и
управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН доктор
медицинских наук, профессор А.Л.Линденбратен;
- Профессор кафедры управления, экономики и медицинского
страхования Российского государственного медицинского университета
доктор медицинских наук Е.И.Дубинина.
На протяжении многовековой истории развития как зарубежного,
так и отечественного здравоохранения качество медицинской помощи
оставалось актуальной и сложной проблемой, решение которой
определялось соответственно проводимой в каждой стране политике в
организации медицинской помощи населению.
В нашей стране долгие годы в условиях монопольной
государственной системы здравоохранения качество, как и другие
важнейшие составляющие отечественной медицины, в основном
декларировалось и сводилось к субъективному ретроспективному
выборочному контролю результатов по историям болезней закончивших
лечение больных. Лишь в особых случаях при развитии тяжелых
осложнений и летальных исходов экспертизу качества проводили
уполномоченные руководством органа или учреждения здравоохранения
специалисты соответствующего профиля.
Радикальные преобразования в здравоохранении России последнего
десятилетия, в частности, введение обязательного и добровольного
медицинского страхования, повышение стоимости всех видов
обследования и лечения при одновременном снижении государственного
финансирования лечебно - профилактических учреждений обосновали
необходимость изучения соответствующего зарубежного опыта и
потребовали поиска новых форм и методов организации работы
медицинского персонала. Это способствовало формированию в России
по опыту стран с развитым здравоохранением так называемой модели
стандартизированного контроля качества медицинской помощи.
Модель стандартизированного контроля предполагала принцип
аудита качества медицинской помощи со стороны представителей
страховых компаний (вневедомственный контроль) и администрации
больницы (внутриведомственный контроль) на основе имеющихся
отраслевых и региональных медико - экономических стандартов (МЭС).
Модель стандартизированного контроля, получив свое развитие, в
некоторых лечебно - профилактических учреждениях
трансформировалась в модель обеспечения качества, которая
характеризовалась комплексным управлением качеством на всех этапах
лечебно - диагностического процесса с учетом необходимости в
определенном виде медицинских услуг, а также оценки
удовлетворенности пациента лечебно - диагностическим процессом и
его результатом.
Как показал зарубежный и отечественный опыт внедрение моделей
стандартизированного контроля и обеспечения качества медицинской
помощи привело к уменьшению общей стоимости лечения. Вместе с тем,
при этом сохранились негативные черты, присущие бюрократическому
стилю управления: несовершенство разработанных стандартов,
стабильность и недостоверность используемых индикаторов качества
лечебно - диагностического процесса, антагонистические отношения
между персоналом и администрацией учреждения, не позволяющие в
максимальной степени реализовать творческие возможности каждого из
сотрудников и т.д.
Учитывая сложившуюся ситуацию, в начале 90-х годов в ряде
зарубежных клиник, а в последние годы в некоторых крупных
многопрофильных лечебно - профилактических учреждениях России, в
частности, в Ставропольской краевой клинической больнице
разработана и внедрена в повседневную работу адаптированная к
условиям Российского здравоохранения модель непрерывного повышения
качества медицинской помощи. Она была основана на применении
индустриальных методов всеобщего управления качеством и неслучайно
впоследствии названа индустриальной моделью менеджмента качеством
в медицине.
Политика модели непрерывного повышения качества медицинской
помощи (индустриальной модели) формируется на основе единого для
разработчиков модели, исполнителей и потребителей медицинских
услуг определения качества медицинской помощи. При этом под
качеством медицинской помощи понимают степень соответствия ее
результата наилучшему из научно - прогнозируемых. Способ
организации лечебно - диагностического процесса, направленный на
достижение заданного результата, называется управлением или
менеджментом качеством медицинской помощи.
Индустриальные методы сегодня в большинстве стран являются
эталоном управления качеством в медицине. Индустриальная модель
управления качеством медицинской помощи является частным случаем
модели непрерывного повышения качества и по аналогии с
промышленным производством предусматривает управление результатом
путем совершенствования технологии лечебно - диагностического
процесса.
Ее основу составляют: процессный анализ, ориентация на
непрерывное совершенствование обозначенных процессов, вовлечение в
управление всего персонала, постепенный отказ от массового
инспекционного контроля в пользу контроля технологии работ со
стороны исполнителей и стратегическое планирование с учетом
будущих потребностей населения в характере и объеме медицинской
помощи.
Эффективность индустриальной модели управления связана с
минимизацией стоимости медицинских услуг, прогрессивным
увеличением клинической результативности лечения и доступности
медицинской помощи для населения.
Являясь наиболее сложной для социального восприятия и
требующая соответствующей организационно - методической базы,
индустриальная модель управления качеством медицинской помощи
может быть внедрена только при наличии определенных условий
(критерии готовности), которые приведены ниже.
1. Готовность персонала:
a. большинство сотрудников знает основные модели управления
качеством и знакомы с системой оценочных критериев;
b. большая часть персонала готова к самоуправлению:
c. высокий уровень профессиональной подготовки персонала.
2. Готовность администрации:
а. администрация знает, как управлять качеством;
b. управление качеством - основная цель работы администрации;
c. независимость администрации в принятии решений по вопросам
качества.
3. Готовность организации лечебно - диагностического процесса:
a. разработаны стандарты оказания медицинской помощи по
основным нозологическим единицам;
b. определены основные индикаторы качества лечебно -
диагностического процесса;
c. есть специалисты по качеству в каждом подразделении;
d. высокие исходные клиническая результативность и
экономическая эффективность лечебно - диагностического процесса.
4. Готовность материально - технической базы:
a. оснащенность современным диагностическим оборудованием;
b. наличие автоматизированной системы управления основным
потоком медицинской документации;
c. наличие высокотехнологичных методов лечения, не уступающих
по эффективности современным аналогам в ведущих медицинских
учреждениях.
Технология и последовательность становления индустриальной
модели управления в лечебно - профилактическом учреждении
следующая.
В каждом случае лидером организации формулируется и излагается
на общем собрании трудового коллектива политика учреждения в
области качества, которая после обсуждения в подразделениях
становится основным принципом работы для всего персонала.
Учитывая приведенные выше критерии готовности, внедрение
индустриальной модели управления происходит в несколько этапов:
этап стандартизированного контроля - этап обеспечения качества -
этап непрерывного повышения качества (или собственно
индустриальная модель управления).
Основными задачами стандартизированного контроля являются:
разработка стандартов оказания медицинской помощи по основным
нозологическим формам и унифицированной оценки качества лечения
пациентов. Для стандартизации объемов медицинских услуг
рекомендуется использовать опыт системы диагностических
родственных групп, принятой в США и ряде Европейских стран. При
этом медицинский стандарт включает унифицированные эталоны
гарантированного объема диагностических, лечебных и
профилактических процедур, а также требований к результатам
лечения конкретных заболеваний с учетом категории сложности
курации (трудозатрат) и экономических нормативов. Учитывая
специфику работы и неравнозначные экономические и медико -
социальные условия, отраслевые стандарты оказания медицинской
помощи должны являться лишь ориентиром для составления собственных
стандартизированных объемов медицинских услуг. То же касается и
системы оценки качества лечения. В последнем случае в каждом
учреждении должны быть разработаны карты экспертизы качества,
учитывающие соответствие сроков лечения, объем медико -
диагностических процедур и стоимости лечения, предусмотренным в
стандарте. Система оценки качества медицинской помощи должна быть
унифицированной как для внутрибольничной, так и для
вневедомственной экспертизы и, по возможности, использовать
балльную шкалу.
Следующим этапом во внедрении индустриальной модели управления
является становление системы обеспечения качества медицинской
помощи, которая предусматривает создание надстройки по управлению
качеством в каждом подразделении, независимое от внешней
экспертизы мониторирование лечебно - диагностического процесса с
помощью индикаторов качества, коррекцию политики в области
качества с учетом мнения персонала и оценки удовлетворенности
пациентов, обучение персонала вопросам управления качеством.
Надстройка по управлению качеством предусматривает выделение
ответственного лица по управлению качеством в масштабах всего
стационара (обычно заместителя главного врача по клинико -
экспертной работе), а в каждом подразделении - специалистов по
качеству. В ходе создания надстройки по управлению качеством
следует особое внимание уделить конструктивному взаимодействию
руководителей клинических кафедр и персонала лечебно -
профилактического учреждения. Учитывая большое влияние на
медицинский персонал профессиональной школы управления, для
повышения эффективности внедрения модели обеспечения качества
рекомендуется широко использовать традиционные формы организации
лечебно - диагностического процесса: утренние конференции в
подразделениях, клинические конференции и разборы, обходы,
общебольничные конференции и совещания, заседания балансовой и
клинико - экспертной комиссий (КЭК), где вопросы управления
качеством должны стать приоритетными. Формирование основных
положений политики в области качества лучше всего осуществлять с
учетом изучения мнения руководителей клинических кафедр и
персонала учреждения методом анонимного независимого
анкетирования.
Основным способом управления качеством лечебно -
диагностического процесса на этапе его обеспечения является
мониторирование с помощью индикаторов качества и регистрация
отклонений от их эталонных значений. С этой целью необходимо
определить интегральные индикаторы качества, реально отражающие
состояние медицинской помощи в стационаре; рассчитать их эталонные
значения для всего стационара и для каждого из подразделений;
внедрить систему регистрации отклонений от эталонных значений
индикаторов в виде журналов внутренней экспертизы; определить
критические отклонения от эталонных значений; сформировать рабочие
группы по улучшению и устранению критических отклонений.
В табл. 1 представлены индикаторы качества, наиболее
объективно отражающие течение лечебно - диагностического процесса
и его результаты, рекомендуемые нами к широкому использованию в
практической сети, в частности в многопрофильном стационаре.
Таблица 1
Индикаторы качества лечебно - диагностического
процесса в многопрофильном стационаре
------------------------------------------------------------------
|Средний койко - день (сут.) |
|----------------------------------------------------------------|
|Частота длительных госпитализаций (> 30 суток) % |
|----------------------------------------------------------------|
|Оборот койки (чел.) |
|----------------------------------------------------------------|
|Средний койко - день до операции (сут.) |
|----------------------------------------------------------------|
|Средний койко - день после операции (сут.) |
|----------------------------------------------------------------|
|Хирургическая активность (%) |
|----------------------------------------------------------------|
|Общая частота внутрибольничной инфекции (ВБИ) в % |
|----------------------------------------------------------------|
|Частота внутрибольничной инфекции после операций (%) |
|----------------------------------------------------------------|
|Частота незапланированных возвратов в операционную (%) |
|----------------------------------------------------------------|
|Частота незапланированных ранних регоспитализаций (%) |
|----------------------------------------------------------------|
|Частота переводов на лечение в другие ЛПУ (%) |
|----------------------------------------------------------------|
|Положительный исход лечения (%) |
|----------------------------------------------------------------|
|Отрицательный (не смертельный) исход лечения (%) |
|----------------------------------------------------------------|
|Госпитальная летальность (%) |
|----------------------------------------------------------------|
|Послеоперационная летальность (%) |
|----------------------------------------------------------------|
|Расхождение до- и интраоперационного диагнозов (%) |
|----------------------------------------------------------------|
|Полная удовлетворенность пациента качеством лечебно - |
|диагностического процесса (%) |
|----------------------------------------------------------------|
|Желание повторно лечиться в том же ЛПУ (%) |
------------------------------------------------------------------
Эталонные значения индикаторов качества для всего лечебно -
профилактического учреждения устанавливаются с учетом аналогичных
показателей ведущих Российских клиник, а также местных
возможностей учреждения. Для подразделений определение эталонных
значений индикаторов производится в следующем порядке. Прежде
всего, рассчитывается среднее количество пролеченных больных с
конкретной нозологической формой в течение определенного
промежутка времени (месяц, квартал, год). Для каждой из
нозологических форм устанавливаются эталонные значения индикаторов
качества. Затем вычисляются суммарные эталонные значения с учетом
удельного веса нозологической единицы и ассоциированных с ней
значений индикаторов качества лечебно - диагностического процесса.
Журналы внутренней экспертизы качества являются основной
формой независимого объективного анализа работы подразделений ЛПУ.
Необходимость в журналах внутренней экспертизы связана с
отсутствием в общепринятой медицинской отчетности целого ряда
индикаторов качества, значительными сложностями в демонстрации
реальной клинической ситуации для внешних экспертов. Ниже
представлена рекомендуемая форма журнала внутренней экспертизы
качества (табл. 2).
Таблица 2
Структура журнала внутреннего контроля качества
медицинской помощи в подразделении ЛПУ
-------------------------------------------------------------------------
|Индикатор|Эталон|Значение|Отклонение| Причина | Причина | Анализ |
|качества | | (за |от эталона| отклонения |отклонения| дефектов |
| | | месяц) | (+/-) | от эталона |от эталона| и |
| | | | | в лучшую | в худшую |достижений|
| | | | | сторону | сторону | |
| | | | |(достижения)|(дефекты) | |
|---------+------+--------+----------+------------+----------+----------|
-------------------------------------------------------------------------
Анализ мнения пациентов о качестве оказываемых медицинских
услуг рекомендуется проводить методом выборочного слепого
анонимного анкетирования пролеченных больных в подразделениях ЛПУ
(10-15%). При этом желательно использовать два списка вопросов:
обязательного и дополнительного. Список обязательных вопросов
включает в себя полную удовлетворенность качеством медицинской
помощи (по таким направлениям, как доступность, сам процесс и его
результат), желание повторно лечиться в том же ЛПУ, предложения и
замечания по ходу организации лечебно - диагностического процесса.
Список дополнительных вопросов касается отдельных технических
деталей организации работы лечебно - профилактического учреждения
(питание, размещение, бытовые условия, сервисные услуги и т.д.).
Кроме того, обязательным в оценке является ежеквартальный анализ
мнения пациентов и его смещение при переменах в организации
лечебно - диагностического процесса.
Главным способом формирования необходимого уровня мотивации у
сотрудников к качественной работе на этапе обеспечения качества
является их материальное стимулирование. В условиях крайнего
дефицита бюджетного финансирования предлагается единственно
реально возможный путь решения этого вопроса - оказание платных
высокотехнологичных медицинских услуг населению. С этой целью
необходимо создать рабочую группу из заместителей главного врача и
заведующих профильными отделениями. Рабочей группе в максимально
короткие сроки следует разработать перечень платных услуг. При
этом операции, манипуляции и диагностические процедуры, входящие в
предлагаемый перечень, должны отвечать следующим требованиям:
иметь альтернативную замену с такой же клинической
результативностью, содержать элементы высокой технологичности и
характеризоваться результатами, которые не уступают
общероссийским.
Непосредственное внедрение индустриальной модели проводится в
двух направлениях: социальном и медико - технологическом.
СОЦИАЛЬНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ предусматривает определение политики в
области качества как основного принципа работы; формирование
динамических контрольных пределов индикаторов качества; переход от
инспекционного контроля к самоконтролю; моральное и материальное
стимулирование сотрудников; обучение пациента.
Прежде всего, лидером (руководителем) организации должны быть
изложены основные принципы политики индустриального управления
качеством на общем собрании трудового коллектива. В данном случае
политика в области качества включает следующие направления:
1. Непрерывное повышение качества лечебно - диагностического
процесса с учетом настоящих и будущих потребностей пациентов.
2. Вовлечение всего персонала в процесс управления качеством
лечебно - диагностического процесса.
3. Постепенный переход от массового инспекционного контроля к
самоконтролю и самоуправлению качеством.
4. Определение ведущей роли системного процессного подхода в
управлении качеством лечебно - диагностического процесса.
5. Измерение и статистический анализ реальных индикаторов
качества лечебно - диагностического процесса.
6. Широкая поддержка руководством достижений в области
качества и обеспечение гарантий качественной медицинской помощи
пациентам.
Каждый из пунктов политики в области качества должен быть
подробно освящен руководителем. После выступления лидера на
расширенном собрании трудового коллектива программу в области
качества необходимо распространить в подразделениях лечебно -
профилактического учреждения. Затем на местах рекомендуется
провести обсуждение ее основных пунктов.
В последующем коренным образом следует изменить принципы
оценки и контроля качества. При этом регистрируются отклонения не
от эталонных значений индикаторов качества, а от их контрольных
пределов. Последние заявляются не на основе общеизвестных значений
показателей, а с учетом достигнутых в работе ЛПУ конкретных
величин и их прогнозируемого улучшения при имеющихся ресурсах.
Вовлечение в процесс контроля и оценки всех участников
процесса (после обучения сотрудников) является главным элементом
модели непрерывного повышения качества. Целесообразно использовать
следующие направления работы персонала в сфере оценки и контроля
качества:
1. Четкое понимание целей и задач организации, объективная
оценка собственной роли в общей системе управления качеством и в
рамках своего подразделения.
2. Независимая (от руководителя подразделения, лидера
организации и его заместителей) самооценка и самоконтроль каждого
из этапов своей деятельности, деятельности своих коллег и оценка
процессов в целом на основе понимания значимости важнейших
индикаторов качества и структуры процессов.
3. Реакция персонала в виде корректирующих действий:
определение и устранение истинных причин отклонений
самостоятельно, а если это невозможно, то инициация создания
рабочей группы для усовершенствования процесса.
4. Реакция персонала в виде предупреждающих действий:
прогнозирование возможных дефектов в перспективе на основе анализа
настоящих результатов.
Каждый из вышеперечисленных пунктов постоянно доводится до
каждого сотрудника учреждения лидером организации, его
заместителями и руководителями подразделений.
Таким образом, структура управления качеством в рамках модели
непрерывного повышения качества, в частности, индустриальной
модели, предусматривает переход от бюрократической (иерархической)
системы к органической (адаптивной), имеющей децентрализованную
организацию. Отличительным признаком адаптивной структуры
управления является отказ от бюрократических отношений, сокращение
числа иерархических уровней, усиление горизонтальных взаимосвязей
и улучшение внутренних информационных потоков. Из существующих
типов адаптивных управленческих систем лучше всего использовать
командную структуру. В ее основе лежат командная работа и
индивидуальная ответственность за общий результат. При этом
команда формируется для решения определенных задач в зависимости
от поставленной цели. В ряде случаев команда образовывается в
рамках уже существующих организационных структур по
многофункциональному принципу (команды - на всех уровнях). Для
решения некоторых задач можно использовать сетевую структуру
организации команды, когда число управленческого аппарата
сокращается до минимума. Формирование команд для решения текущих и
стратегических задач по управлению качеством немыслимо без
создания эффективных горизонтальных потоков информации. В основе
взаимодействия между членами команды при этом лежат не только
налаженные коммуникационные связи, но и обмен информацией с
помощью имеющихся компьютерных сетей. Ключевыми вопросами в
процессе обмена информацией являются знания (описательные и
систематизированные данные), ресурсы учреждения, планируемые и
используемые технологии работ.
Следует сразу отметить, что даже после внедрения
индустриальной модели управления полностью устранить инспекционный
контроль на выходе и на отдельных этапах лечебно -
диагностического процесса не удается. С одной стороны, это связано
с постоянно существующей экспертизой качества в рамках системы
обязательного медицинского страхования. Кроме того, ввиду слишком
большой ответственности за конечный исход лечения, инспекционный
контроль ключевых этапов лечебно - диагностического процесса со
стороны администрации учреждения является необходимым.
Формирование мотивации к качественному выполнению работы и к
активному участию в процессах управления качеством, равно как и
развитие принципов корпоративной культуры у сотрудников желательно
осуществлять следующим образом:
1. Дальнейшее систематическое обучение сотрудников вопросам
качества и управлению качеством в медицине.
2. Текущее и перспективное профессиональное обучение
персонала.
3. Целенаправленная поддержка администрацией ЛПУ новаторства и
сотрудничества методами морального и материального стимулирования.
4. Демонстрация достижений в области качества на собраниях
трудовых коллективов.
Обучение вопросам качества и управлению качеством медицинской
помощи является наиболее сложным разделом выполнения программы по
обеспечению мотивации у персонала. В отличие от популярного
лекционного курса, изложенного в рамках модели обеспечения
качества, на этапе внедрения индустриальной модели обучение
необходимо проводить в пределах систематизированной программы с
учетом основополагающих принципов педагогики и собственных
достижений в области качества. При этом желательно использовать
трехэтапную систему обучения: первый этап - главный врач и его
заместители; второй этап - руководители подразделений (на месте -
в виде лекций и семинаров, в городах РФ и за рубежом); третий этап
- персонал учреждения (на месте - в виде лекций и семинаров). В
последнем случае лучше следовать принципу "обучения в малых
группах" с изложением вопросов, касающихся узкопрофессиональной
сферы интересов обучающихся в преломлении к проблеме непрерывного
повышения качества.
Ниже представлены примерные разделы программы по обучению
вопросам качества медицинской помощи:
1. Определение понятий "качество", "качество медицинской
помощи", "управление качеством и управление качеством медицинской
помощи" на современном этапе. История отношений в области
качества.
2. Современные теории управления качеством в промышленном
производстве. Процессный анализ и методология управления
качеством. Международные стандарты качества.
3. Основные модели управления качеством медицинской помощи, их
анализ и практическая применимость.
4. Стандартизация и обеспечение качества в современных
медицинских учреждениях.
5. Концепция непрерывного повышения качества и всеобщее
управление качеством в медицинских учреждениях.
6. Методы проектирования процессов в медицине (мониторирование
и контроль с использованием индикаторов качества, структурный
анализ и метод критических путей). Практические границы
применимости каждого из методов, достоинства и недостатки.
7. Особенности конкретного лечебно - профилактического
учреждения (структура, процессы, ресурсы) и возможности для
управления качеством лечебно - диагностического процесса.
8. Основы доказательной медицины. Показатели, используемые для
оценки качества медицинской помощи, их чувствительность и
прогностическая значимость. Методы статистического анализа и
прогнозирования.
Профессиональное обучение сотрудников желательно проводить как
в текущем варианте (с использованием средств местного бюджета и
личных средств специалистов), так и на перспективу. Текущее
обучение представляется необходимым для того, чтобы персонал имел
возможность ознакомиться с последними достижениями отечественной и
мировой науки непосредственно на рабочем месте, а не методом проб
и ошибок под руководством местных медицинских "авторитетов". Это
значительно сокращает сроки внедрения новых технологий, частоту
осложнений и летальность. Оптимальное время между переподготовками
- 2 года.
В поддержке новаторства и сотрудничества в области качества, а
также при формировании мотивации следует широко использовать
методы морального стимулирования с учетом поведенческих
особенностей врачей и сестринского персонала. С этой целью
руководителем и его заместителями необходимо детально изучить
биографические данные всех сотрудников. В личной беседе с каждым
желательно правильно оценить его тип на основе оценки наиболее
важных поведенческих особенностей: "руководитель и организатор",
"исполнитель", "ученый" и т.д., а также выявить сферы интересов
каждого работника. С учетом проведенного анализа следует
определить границы моральной поддержки ведущей поведенческой
особенности индивида, а в последующем ему создать условия для
дальнейшего профессионального, административного или научного
роста при достижении определенных успехов в области качества.
Фактор морального стимулирования представляется наиболее важным в
нынешней ситуации, когда учреждения, работающие в системе
Государственного заказа, не имеют возможностей для дополнительной
материальной поддержки своих работников.
Демонстрация достижений в области качества является ключевым
направлением системы морального стимулирования персонала. Основные
достижения, как отдельных сотрудников, так и всего коллектива
целесообразно демонстрировать ежемесячно непосредственно лидером
организации или его заместителями на общебольничных совещаниях, на
собраниях трудового коллектива учреждения, на административных
совещаниях краевого и общероссийского масштабов. Победителей в
области качества рекомендуется представлять к правительственным
наградам.
Оценка потребностей пациентов в характере и качестве
медицинских услуг необходима для определения возможных объемов и
видов медицинской помощи, которые потребуются в перспективе.
Принимая во внимание неконкретный характер статистических
отчетов региональных органов управления здравоохранением,
желательно вести собственный ежегодный статистический анализ
заболеваемости и осложнений заболеваний по данным МЗ РФ с
последующей стандартизацией по возрасту и расчетом потребности в
лечении на 100 тыс. населения в год, а также анализ собственных
данных о характере патологии поступающих больных и информации,
предоставляемой другими ЛПУ региона. Это позволяет удовлетворять
не только явные, но и скрытые (будущие) потребности населения в
определенном виде медицинских услуг.
Залогом успешного внедрения модели непрерывного повышения
качества является ответственность руководителя за проводимые
преобразования, его одержимость идеей непрерывного повышения
качества и подчинение данной политике деятельности всех
структурных подразделений учреждения, обеспечение гарантий
качественных медицинских услуг пациентам с учетом их явных и
скрытых потребностей, удовлетворение сфер интересов всех
заинтересованных в качественных медицинских услугах сторон.
Одержимость лидером концепцией непрерывного повышения качества
должна демонстрироваться в каждом его действии, в каждом
высказывании, в каждом издаваемом им директивном документе. Только
в этом случае у сотрудников будет складываться мнение о том, что
их деятельность немыслима без постоянного повышения качества
медицинской помощи. С этой целью используются не только
выступления на общих собраниях трудового коллектива, но и прямые
контакты с персоналом каждого из подразделений в форме
дискуссионных бесед. Основные решения администрации и основные
вопросы рассматриваются исключительно с позиций повышения
качества. В структуру текущего и стратегического плана работы
учреждения следует включить центральным разделом - "Планирование в
области качества". Слово "качество" не должно сходить с уст
руководителя, оно должно занимать всю его жизнь, все мысли, все
действия. И только тогда персонал может и должен проникнуться
данной идеей, поняв, что, подчиняясь ей он делает свою жизнь
интересной, полноценной и счастливой. Это неразрывно связано и с
постоянным лидером самой организации. Смена руководителя на любом
этапе проведения реформ может привести к краху всей модели
управления.
Большое внимание следует уделить активному участию самого
больного в процессе управления качеством лечебно -
диагностического процесса, что предусматривает следующее:
1. Обучение пациента персоналом отделения наиболее важным для
него вопросам в лечении и диагностике: это информация о возможных
исходах, правилах приема лекарств, подготовке к исследованию или
лечебной процедуре, поведении после выписки и т.д.
2. Обеспечение безопасности пациента (мониторирование его
важнейших функций, строгое соблюдение технологии обследования и
лечения, доверительный контакт с больным для исключения
возможности сокрытия новых жалоб).
МЕДИКО - ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ включает идентификацию,
проектирование и совершенствование процессов, а также обеспечение
их координации и рационального взаимодействия.
Проектирование процессов следует проводить одновременно во
всех подразделениях лечебно - профилактического учреждения. Для
лечебных отделений в качестве процесса обозначается лечение
конкретной нозологической формы, а для диагностических отделений и
параклинических служб - выполнение характерной клинической или
диагностической задачи (табл. 3, 4).
Таблица 3
Примеры процессов для стационарных отделений
------------------------------------------------------------------
| N | Отделение | Процесс |
|п/п| | |
|---+------------------------+-----------------------------------|
| 1|Микрохирургии глаза |1. Лечение глаукомы |
| | |2. Лечение катаракты |
|---+------------------------+-----------------------------------|
| 2|Гинекологическое |1. Лечение фибромиомы матки |
| | |2. Лечение воспалительных |
| | | заболеваний придатков |
|---+------------------------+-----------------------------------|
| 3|Терапевтическое с |1. Лечение пневмонии |
| |профпатологическими |2. Лечение бронхиальной астмы |
| |койками |3. Лечение гипертонической болезни |
|---+------------------------+-----------------------------------|
| 4|Оториноларингологическое|1. Лечение хронического риносинуита|
| | |2. Лечение хронического тонзиллита |
|---+------------------------+-----------------------------------|
| 5|Нейрохирургическое |1. Лечение осложненных форм |
| | | остеохондроза позвоночника |
| | |2. Лечение аневризмы |
| | | интракраниальных сосудов |
|---+------------------------+-----------------------------------|
| 6|Неврологическое |1. Лечение острого нарушения |
| | | мозгового кровообращения |
| | |2. Лечение остеохондроза |
| | | позвоночника |
|---+------------------------+-----------------------------------|
| 7|Гнойной хирургии |1. Лечение распространенного |
| | | перитонита |
| | |2. Лечение острого парапроктита |
|---+------------------------+-----------------------------------|
| 8|Сосудистой хирургии |1. Лечение критической ишемии |
| | | нижних конечностей |
| | |2. Лечение аневризмы брюшной аорты |
|---+------------------------+-----------------------------------|
| 9|Торакоабдоминальное |1. Лечение эхинококкоза печени |
| |хирургическое |2. Лечение механической желтухи |
|---+------------------------+-----------------------------------|
| 10|Урологическое |1. Лечение мочекаменной болезни |
| |с кабинетом |2. Лечение аденомы предстательной |
| |литотрипсии | железы |
|---+------------------------+-----------------------------------|
| 11|Ортопедо - |1. Лечение закрытых переломов бедра|
| |травматологическое |2. Лечение открытых переломов |
| | | костей предплечья |
|---+------------------------+-----------------------------------|
| 12|Гнойной костной |1. Лечение гематогенного |
| |патологии | остеомиелита |
| | |2. Лечение нейропатической формы |
| | | диабетической стопы |
|---+------------------------+-----------------------------------|
| 13|Гастроэнтерологическое |1. Лечение хронического гепатита и |
| | | цирроза печени |
| | |2. Лечение неосложненной язвенной |
| | | болезни 12-ти перстной кишки |
|---+------------------------+-----------------------------------|
| 14|Ревматологическое |1. Лечение митрального порока |
| | | сердца с преобладанием стеноза |
| | |2. Лечение системной склеродермии |
|---+------------------------+-----------------------------------|
| 15|Эндокринологическое |1. Лечение сахарного диабета |
| | |2. Лечение аутоиммунного тиреоидита|
------------------------------------------------------------------
Таблица 4
Примеры процессов для диагностических отделений и
параклинических служб
------------------------------------------------------------------
| N | Подразделения и службы | Процесс |
|п/п| | |
|---+------------------------+-----------------------------------|
| 1|Гравитационной хирургии |1. Гемодиализ |
| |крови |2. Высокообъемная |
| | | ультрагемофильтрация |
| | |3. Электрохимическая детоксикация |
| | | крови |
|---+------------------------+-----------------------------------|
| 2|Лучевой хирургии и |1. Эндоскопическая |
| |эндоскопии | папиллосфинктеротомия |
| | |2. Ретроградная |
| | | холангиопанкреатикография |
| | |3. Фибробронхоскопия с биопсией |
|---+------------------------+-----------------------------------|
| 3|Приемное |1. Госпитализация планового |
| |многопрофильной больницы| больного в стационарное |
| | | отделение |
| | |2. Госпитализация экстренного |
| | | хирургического больного в |
| | | стационарное отделение |
| | |3. Оказание неотложной помощи |
| | | больному с комой неясной |
| | | этиологии и последующей |
| | | госпитализацией его в отделение |
| | | реанимации и интенсивной терапии|
|---+------------------------+-----------------------------------|
| 4|Экстренной и плановой |1. Организация выезда специалистов |
| |консультативной помощи | для оказания помощи больным с |
| |(санитарная авиация) | желудочно - кишечным |
| | | кровотечением |
| | |2. Организация выезда специалистов |
| | | для оказания помощи больному с |
| | | минно - взрывной травмой |
|---+------------------------+-----------------------------------|
| 5|Функциональной и |1. Ультразвуковое исследование |
| |ультразвуковой | органов брюшной полости |
| |диагностики |2. Исследование функции внешнего |
| | | дыхания |
|---+------------------------+-----------------------------------|
| 6|Клиническая лаборатория |1. Исследование гемостазиограммы |
| | |2. Исследование электролитов |
|---+------------------------+-----------------------------------|
| 7|Клинической иммунологии |1. Исследование иммунограммы |
| |и аллергологии |2. Медикаментозная коррекция |
| | | вторичного иммунодефицита |
|---+------------------------+-----------------------------------|
| 8|Рентгенологическое |1. Рентгеноконтрастное исследование|
| | | кишечника методом пассажа |
| | |2. Бронхография |
| | |3. Рентгеноконтрастная аорто - |
| | | ренография |
| | |4. Магнитно - резонансная |
| | | томография головного мозга |
| | |5. Магнитно - резонансная |
| | | ангиография сосудов нижних |
| | | конечностей |
|---+------------------------+-----------------------------------|
| 9|Патологоанатомическое |1. Аутопсия умершего оперированного|
| | | больного |
| | |2. Аутопсия умершего |
| | | неоперированного больного |
| | |3. Гистологическое исследование |
|---+------------------------+-----------------------------------|
| 10|Физиотерапевтическое |1. Щелочные ингаляции |
| | |2. Диадинамотерапия на поясницу |
------------------------------------------------------------------
Обозначение процессов проводится созданными рабочими группами,
возглавляемыми заместителем главного врача по медицинской части
(для отделений терапевтического профиля, диагностических отделений
и параклинических служб) и заместителем главного врача по хирургии
(для отделений хирургического профиля). Рабочие группы (команды)
должны включать в себя заведующих отделениями, сотрудников планово
- финансового отдела, а также руководителей клинических кафедр
(при их наличии). Генеральное руководство осуществляется главным
врачом и его заместителями.
Для всех процессов в подразделениях ЛПУ определяются
контрольные пределы допустимых значений клинической
результативности и стоимости (временные эталонные значения
индикаторов качества к каждому из процессов), к которым
адаптируется вся последовательность процесса. Примеры допустимых
значений контрольных пределов клинической результативности и
стоимости в стационарных отделениях представлены в табл. 5.
Таблица 5
Контрольные пределы для процессов в стационарных
отделениях (эффективность лечения)
------------------------------------------------------------------
| Показатель | Отделение сосудистой | Терапевтическое |
| | хирургии | отделение |
|---------------------+----------------------+-------------------|
| Процесс |Хирургическое лечение | Лечение очаговой |
| | критической ишемии | пневмонии |
| |нижних конечностей при| |
| | атеросклеротическом | |
| | поражении аорто - | |
| | бедренного сегмента | |
|---------------------+----------------------+-------------------|
|Летальность | 7% | 0-0,7% |
|---------------------+----------------------+-------------------|
|Частота положительных|Спасение конечности не|У 95% полное |
|исходов |менее, чем у 85% |излечение (без |
| |оперированных |гнойных осложнений |
| | |и деструкции) |
|---------------------+----------------------+-------------------|
|Частота местных | 15% | 0-5% |
|осложнений | | |
|---------------------+----------------------+-------------------|
|Частота общих | 12% | 0-5% |
|осложнений | | |
|---------------------+----------------------+-------------------|
|Длительность лечения | 17 суток | 8 суток |
|---------------------+----------------------+-------------------|
|Стоимость лечения | 7000 | 2000 |
|(в руб. на 2000 г.) | | |
------------------------------------------------------------------
Учитывая постоянный дефицит бюджетного финансирования в
качестве основного метода проектирования процессов в стационарных
отделениях рекомендуется использовать построение протоколов
каждого дня, являющихся прототипом метода клинических путей.
Построение протокола каждого дня предусматривает структурное,
сетевое и календарное планирование потока работ. Разработка
протоколов каждого дня в стационарных отделениях осуществляется
рабочими группами, которые включают в себя руководителей
соответствующего подразделения, представителей клинических кафедр,
наиболее опытных врачей и медицинских сестер, непосредственно
участвующих в лечебно - диагностическом процессе. При построении
протокола каждого дня определяются следующие характеристики:
1. Вход системы (пациент с конкретным диагнозом - нозология,
форма, стадия, степень тяжести).
2. Планируемое время стационарного лечения.
3. Необходимый минимум догоспитального обследования.
4. Необходимый набор инструментальных и лабораторных
исследований для оценки исходного состояния больного в стационаре
и мониторирования его функций в процессе лечения.
5. Консультации специалистов.
6. Предоперационная подготовка для оперируемых.
7. Характер операции или манипуляции.
8. Двигательная активность.
9. Медикаментозное лечение.
10. Диета.
11. Критерии выписки (выход из системы) - характеристика
запланированного исхода на основе клинических, лабораторных и
инструментальных данных.
12. Постгоспитальное лечение и реабилитация.
13. Прогнозируемые отклонения от планируемого стандарта
(например, летальность, частота ампутаций конечности, виды
осложнений, общая частота осложнений и др.).
Каждый из вышеперечисленных пунктов должен иметь четкое
формализованное описание, не допускающее двусмысленного
толкования. Для тяжелых больных с непрогнозируемыми осложнениями,
а также для пациентов, находящихся в отделении реанимации, метод
построения протоколов каждого дня является мало приемлемым. В этой
ситуации следует использовать менеджмент случаев,
предусматривающий формализацию лечения с учетом аналогичных
ситуаций в мировой практике или практике конкретного ЛПУ, а также
в зависимости от результатов мониторирования состояния пациента.
В последующем лучшие протоколы каждого дня должны стать
основой для разработки более сложного проекта - клинического пути
ведения больного. Его отличием от стандартного календарного
графика работ, является наличие промежуточных индикаторов качества
для мониторирования процесса лечения в контрольных точках (время и
место оказания помощи). Выделение подобных промежуточных
индикаторов качества, позволяющих прогнозировать исход, является
наиболее сложной задачей при составлении клинического пути,
поскольку требует привлечения лучших специалистов в
соответствующей области, изучения результатов мета анализов
(обобщенный анализ результатов мультицентровых исследований) в
данном направлении, наличия собственного большого клинического
опыта в лечении данной категории пациентов, в том числе и в
условиях сетевого и календарного планирования работ. В связи с
этим протокол каждого дня является промежуточным этапом в переходе
к более совершенным формам организации, одной из которых является
клинический путь. В приложениях 1-10 приведены примеры клинических
путей ведения госпитализированных больных различного профиля.
Для диагностических отделений и параклинических служб метод
построения календарного графика является малоприемлемым ввиду
известных особенностей их работы. Кроме того, основным
потребителем продукции этих подразделений является врач
клинического подразделения, проводивший лечение и обследование
больного. Поэтому для проектирования процессов в этих
подразделениях лучше использовать метод структурного анализа с
применением методики функционального моделирования и выделения
событий. Данный метод предусматривает графическое построение
модели процесса с выделением потока работ (подпроцессы,
формирующие процесс); потока входов (больной, информация - заявка
на исследование или манипуляцию, информация в виде данных
предыдущего обследования и лечения); потока выходов - ожидаемый
материальный эффект для манипуляции или информация для
диагностических процедур; информационных потоков для управления
процессом (правила и стандарты выполнения процедуры или
исследования); потоков механизмов выполнения работ (ресурсы,
выполняющие работу: персонал, оборудование, расходные материалы).
Моделируя процесс с помощью представленных выше
процессообразующих потоков необходимо отметить следующее.
Во-первых, входы и выходы (границы процесса) должны быть
предельно ясными. Это означает, что для каждого процесса следует
четко определить, какому больному требуется конкретное
исследование или манипуляция и что в результате мы собираемся
получить в количественном (конкретное значение показателя или его
изменение после манипуляции) или качественном выражении
(ангиограмма, клиническая динамика). При этом входом для процесса
является не только больной, но и информация, поступающая в виде
заявки (где должно быть четко указано, что необходимо представить
на выходе) и в виде результатов предыдущих исследований и
манипуляций. Последние необходимы для оценки возможности
выполнения процедуры (с учетом правил и стандартов, определенных
управленческими информационными потоками) и ее коррекции в случае
повторного проведения.
Во-вторых, должна быть идентифицирована и определена
последовательность всех потоков работ (подпроцессов), а также
заинтересованных в них материальных и информационных ресурсов. В
противном случае выпадение (недоучет) любого из подпроцессов может
привести к неуправляемому снижению качества конечного результата,
на который ориентирован базовый процесс.
В третьих, обязательно должны быть указаны возможные
отклонения от желаемого конечного результата на этапе выхода всей
системы и отдельных подпроцессов (осложнения манипуляции, дефекты
обследования и др.) и реакция на их возникновение (повторное
исследование; привлечение дополнительных процессов, отказ от
последующего проведения процедуры).
Ниже представлена схема проектирования процессов методом
структурной модели рентгеноконтрастного исследования артерий.
1. Входы: больной отделения сосудистой хирургии, заявка на
исследование, информация о состоянии пациента: диагноз, примерная
локализация поражения, степень тяжести заболевания, сопутствующая
патология, данные инструментальных исследований (ЭКГ, дуплексное
сканирование, ультразвуковая допплерография), данные лабораторных
исследований (общие анализы крови и мочи, коагулограмма, агрегация
тромбоцитов, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин
крови), осмотр терапевта.
2. Выходы: рентгеноконтрастная артериограмма, описание
рентгеноангиохирурга.
3. Возможные отклонения; отсутствие результата (из-за
невозможности получения снимка), осложнения вмешательства
(ангиоспазм и острая артериальная непроходимость, острое нарушение
коронарного или мозгового кровообращения во время исследования,
кровотечение, пульсирующая гематома, тромбоз после исследования).
4. Реакция на отклонение: повтор исследования или выбор
другого доступа, прекращение исследования, вызов других процессов
(интенсивная терапия при развитии общих осложнений, сосудистая
операция при развитии местных осложнений).
5. Участники процесса: больной, лечащий врач, постовая
медсестра, врач - рентгеноангиохирург, медсестра и
рентгенолаборант ангиографического кабинета, ангиографическая
установка и расходный материал.
6. Потоки и механизмы выполнения работ (этапы процесса) -
рис. 1.
Рис. 1. Потоки работ процесса "Рентгеноконтрастное
исследование артерий"
------------------------
|Определение показаний |
| и заявка на |
| исследование |
| (лечащий врач) |
------------------------
|
| -------------------------
| | Выборка, транспорт |
| | заявки и истории |
----->| болезни в |----------
| ангиографический | |
| кабинет | |
| (постовая медсестра) | |
------------------------- |
\/
------------------------ ------------------------------
| Оценка результатов: | | Осмотр больного и |
| наблюдение, терапия | | определение возможности |
| и уход за больным | | для выполнения |
| после исследования | | требуемого исследования |
| (лечащий врач, | ------------------------------
| дежурный врач, | |
|постовые и процедурные| |
| медсестры) | \/
------------------------ ------------------------------
/\ | Подготовка больного к |
| | исследованию, доставка |
| |больного в ангиографический |
------------------------ | кабинет |
| Доставка больного, | | (постовая медсестра) |
| истории болезни и | ------------------------------
| снимков в отделение | |
| (постовая медсестра) | |
------------------------ \/
/\ ------------------------------
| | Проведение иследования и |
| | получение |
------------------------ | рентгеноконтрастных |
| Оценка и регистрация | | ангиограмм |
| результатов в | | (ангиографический кабинет, |
| специальном журнале |<-----------| больной, врач - |
| и истории болезни | | рентгеноангиохирург, |
| (врач - | | медсестра кабинета, |
| рентгеноангиохирург) | | рентгенолаборант, |
------------------------ | ангиографическая установка |
| и расходный материал) |
------------------------------
7. Контрольные пределы для подпроцессов (время
транспортировки, заявки в ангиографический кабинет, время и
характер осмотра больного врачом - рентгеноангиохирургом, критерии
возможностей выполнения ангиографического исследования, время
подготовки больного к исследованию, критерии готовности, время
транспортировки больного в ангиографический кабинет, время и
соответствие стандарту выполнения ангиографического исследования,
время транспортировки больного в отделения, объем терапии и ухода
после исследования, критерии оценки состояния пациента после
выполнения процедуры и т.д.)
Анализ отклонений от заданной технологии работ следует
проводить с учетом следующей классификации дефектов: связанные с
поведением пациента, ситуационно - зависимые и системные дефекты.
Отклонения, обусловленные системными дефектами, требуют
перепроектирования. При выявлении других причин нужно проводить
улучшение процесса в соответствии с известным циклом Шухарта -
Деминга: планирование -> испытание -> изучение результатов ->
внедрение и коррекция изменений.
Для обеспечения целостного функционирования многопрофильного
лечебно - профилактического учреждения и получения результатов,
близких к максимально возможным, необходимо рациональное и
эффективное взаимодействие в сети существующих идентифицированных
процессов. С этой целью следует провести следующие мероприятия:
1. Определить иерархическую подчиненность процессов и всех
возможных взаимосвязей между ними. При этом главенствующая роль
принадлежит протоколам каждого дня, относительно которых
концентрируются структурные проекты диагностических подразделений
и параклинических служб.
2. Определить последовательность взаимодействия процессов
(согласование всех входов и выходов с четким разделением
"поставщиков" и "внутренних потребителей" для каждого из
подпроцессов).
3. Разработать матричную структуру взаимодействия между
подразделениями ЛПУ (из расчета на месяц работы) с учетом
количества пролеченных больных, количества операций, потребностей
в определенном количестве анализов, консультаций, инструментальных
исследований и т.д. В табл. 6 представлен пример матричной карты
взаимодействия стационарного отделения сосудистой хирургии с
другими подразделениями и параклиническими службами.
Таблица 6
Матричная структура ежемесячной работы отделения
сосудистой хирургии из расчета на 70 пролеченных
больных при хирургической активности в 57%
(40 операций)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Подразделение |Лаб.|УЗИ|ЭКГ|ФВД|РкА|МРТ|R-гра-|ФГДС|Тера-|Эндо-|Невро-|Оку-|ЛОР|Эффе-|ИТАР|Ауто-|Физио-|
| |ана-| | | | | |фия | |певт |кри- |пато- |лист| |рент.| |псия |проце-|
| |лиз | | | | | |легких| | |нолог|лог | | |мето-| | |дуры |
| | | | | | | |обзор-| | | | | | |ды | | | |
| | | | | | | |ная | | | | | | | | | | |
|--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------|
|Терапия | | | | | | | | | 20 | | | | | | | | |
|--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------|
|Микрохирургия | | | | | | | | | | | | 5 | | | | | |
|глаза | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------|
|Неврология | | | | | | | | | | | 5 | | | | | | |
|--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------|
|ЛОР | | | | | | | | | | | | | 5 | | | | |
|--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------|
|ИТАР | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------|
|Эндокринология| | | | | | | | | | 5 | | | | | | | |
|--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------|
|Физиотерапев- | | | | | | | | | | | | | | | | | 500 |
|тическое | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|отдел. | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------|
|ИТАР | | | | | | | | | | | | | | | 15 | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |к/д | | |
|--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------|
|Рентгенологи- | | | | |10 | 5 | 20 | | | | | | | | | | |
|ческое | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|отделение | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------|
|Лучевая | | | | | | | | 15 | | | | | | | | | |
|хирургия | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------|
|Функциональная| |15 |70 |20 | | | | | | | | | | | | | |
|диагностика | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------|
|Клиническая |320 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|лаборатория | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------|
|Гравитационная| | | | | | | | | | | | | | 15 | | | |
|хирургия | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------|
|Клиническая | 55 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|иммунология | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------+----+---+---+---+---+---+------+----+-----+-----+------+----+---+-----+----+-----+------|
|Патологическая| | | | | | | | | | | | | | | | 1 | |
|анатомия | | | | | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Определить критические индикаторы качества работы
учреждения (ключевые факторы успеха). В большинстве случаев для
стационара это: госпитальная летальность, частота положительных
исходов, частота отрицательных не смертельных исходов, средний
койко - день. В критические показатели желательно не включать
частоту осложнений (о ней косвенно можно судить по среднему койко
- дню и частоте положительных исходов).
5. Определить рейтинг каждого из процессов (значимость его
результата для всего учреждения, для лечебных отделений и
зависимость результатов лечения больных от результатов
исследований и манипуляций для лечебно - диагностических отделений
и параклинических служб).
Рейтинговую оценку рекомендуется проводить специально
созданной для этой цели рабочей командой, включающей заведующих
отделениями, заместителей главного врача по клинико - экспертной,
лечебной и хирургической работе. Для оценки процессов предлагается
использовать три критерия, каждый из которых измеряется в баллах.
Используется 10-балльная шкала и следующие критерии:
a. Значимость для других стационарных отделений (число
заинтересованных в процессе подразделений и значимость эффекта).
b. Значимость для пациента.
c. Значимость для состояния критических индикаторов качества
работы учреждения.
В результате рассчитывается средний балл для каждого из
процессов (сначала из суммы трех критериев, затем из общей суммы
средних баллов всех членов рабочей команды), а затем для каждого
из отделений (из суммы средних баллов за процессы).
6. После измерения ключевых процессов, ежемесячного,
ежеквартального и ежегодного анализа индикаторов качества
подразделений и всего учреждения в целом, а также внутреннего и
внешнего бенчмаркинга (сопоставление результатов с наилучшими в
этой области среди других подразделений данного ЛПУ, а также с
аналогичными показателями ведущих клиник страны) с учетом
рейтинговых характеристик определяются приоритетные направления в
управлении качеством.
Важным в обеспечении координации процессов является четкое
распределение управленческих обязанностей каждого из руководителей
процесса. Поскольку центральным процессом в учреждении определен
протокол каждого дня, а в его осуществлении заинтересованы
несколько подразделений, то на конечный результат влияет
эффективность работы любого из них. Для обеспечения успешной
координации у каждого из руководителей подразделений должна быть
технологическая карта процесса и матричная структура работы
отделений, с помощью которых он мог бы планировать деятельность
вверенной ему службы.
Внедрение системы непрерывного повышения качества медицинской
помощи (индустриальной модели) в Ставропольской краевой
клинической больнице позволило на фоне постоянного снижения
государственного финансирования достоверно увеличить клиническую
результативность и продуктивность лечебно - диагностического
процесса.
Повышение клинической результативности и продуктивности
лечебно - диагностического процесса заключалось в увеличении числа
пролеченных больных и более интенсивном использовании коечного
фонда, увеличении числа положительных исходов лечения (до 94,5%),
сокращении госпитальной летальности (до 1,0%), снижении частоты
отрицательных не смертельных исходов (до 4,2%), уменьшении
продолжительности лечения (до 11,8 койко - дней), в повышении
эффективности использования ресурсов и т.д.
Необходимо подчеркнуть, что на фоне доказанного повышения
клинической результативности и эффективности диагностики после
внедрения индустриальных методов управления качеством медицинской
помощи достигнуто снижение общей стоимости лечения в среднем на 5%
каждый год. Этому существенно способствовали оптимизация
использования диагностического и лабораторного оборудования,
увеличение объемов догоспитального обследования, повышение
образовательного уровня и изменение мотивации у персонала, его
активное участие в управлении качеством, сокращение в 3,8 частоты
полипрагмазии и в 7,1 раза - частоты необоснованных назначений
лекарственных препаратов и т.д.
Следует отметить, что с момента внедрения индустриальных
методов управления качеством лечебно - диагностического процесса
получено достоверное увеличение числа пациентов, полностью
удовлетворенных лечением (80,2%) и желающих повторно обратиться за
медицинской помощью в Ставропольскую краевую клиническую больницу
(93,6%).
Таким образом, высокая эффективность индустриальных методов
управления качеством медицинской помощи обусловлена следующими
инновационными преобразованиями:
- процессным подходом, позволяющим формализовать и
стандартизировать ключевые этапы лечебно - диагностического
процесса в многопрофильном лечебно - профилактическом учреждении;
- активной ролью всего персонала в управлении качеством,
которая заключается в личном участии в проектировании,
усовершенствовании и самоконтроле лечебно - диагностического
процесса;
- отказом от массового инспекционного контроля, что позволяет
освободить большое количество ресурсов на управление процессами в
лечебно - профилактическом учреждении и поднять общий уровень
мотивации персонала.
В 2002 г. Ставропольской краевой клинической больнице,
внедрившей модель непрерывного повышения качества медицинской
помощи (индустриальную модель), присуждена премия Правительства
Российской Федерации "в области качества продукции (услуг), а
также за внедрение высокоэффективных методов управления
качеством".
Приложение N 1
ОТДЕЛЕНИЕ ТЕРАПИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Догоспитальное | 1-2 сутки | 3 сутки | 4-6 сутки | 7 сутки | 8 сутки |
| обследование | | | | | |
|-----------------+------------------+------------------+------------------+------------------+----------|
|1. Общие анализы |1. Глюкоза крови, |1. Коррекция анти-|1. Антибиотикоте- |1. Контрольная |1. Выписка|
|крови и мочи |белок и фракции, |биотикотерапии в |рапия |рентгенография | |
|2. Рентгенография|мочевина, креати- |случае клинической|2. Муколитики |легких. | |
|легких в 2-х |нин |неэффективности |3. Ингаляции, ды- |2. Общий анализ | |
|проекциях |2. Посев мокроты |после результатов |хательная гимнас- |крови | |
|3. ЭКГ |на чувствитель- |посева на чувстви-|тика |3. Конец антибио- | |
|4. Анализ мокроты|ность |тельность |4. Симптоматичес- |тикотерапии | |
| |3. Консультация |2. Муколитики |кая терапия |4. Муколитики при | |
| |оториноларинголога|3. Симптоматичес- |5. Контроль АД, |сохранении кашля | |
| |4. Эмпирическая |кая терапия |Ps, ЧДД, хрипов в |5. Ингаляции и ды-| |
| |антибиотикотерапия|4. Контроль АД, |легких, характера |хательная гимнас- | |
| |(цефалоспорины 1 |Ps, ЧДД, хрипов в |и кол-ва мокроты, |тика | |
| |поколения, макро- |легких, характера |t тела каждые 12 |6. Контроль АД, | |
| |лиды, фторхиноло- |и кол-ва мокроты, |часов |Ps, ЧДД, хрипов в | |
| |ны) |t тела каждые 12 |6. Стол 15 |легких, характера | |
| |5. Муколитики |часов |7. Режим свободный|и кол-ва мокроты, | |
| |(амбробене, му- |5. Стол 15 | |t тела каждые 12 | |
| |калтин, бромгек- |6. Режим свободный| |часов | |
| |син) |7. Общий анализ | |7. Стол 15 | |
| |6. Ингаляции, ды- |крови | |8. Режим свободный| |
| |хательная гимнас- |8. Иммунограмма, | | | |
| |тика |фибробронхоскопия,| | | |
| |7. Симптоматичес- |компьютерная то- | | | |
| |кая терапия (по |мография (по стро-| | | |
| |показаниям) |гим показаниям в | | | |
| |8. Контроль АД, |случае неэффектив-| | | |
| |Ps, ЧДД, хрипов в |ности лечения) | | | |
| |легких, характера | | | | |
| |и кол-ва мокроты, | | | | |
| |t тела каждые 12 | | | | |
| |часов | | | | |
| |9. Стол 15 | | | | |
| |10. Режим полупос-| | | | |
| |тельный | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 2
ОТДЕЛЕНИЕ ТЕРАПИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ
ПРИМЕЧАНИЕ К ПРОТОКОЛУ ВЕДЕНИЯ
1. Критерии выписки: отсутствие лихорадки; отсутствие хрипов в
легких; отсутствие дыхательной недостаточности; положительная
рентгенологическая динамика.
2. Постстационарное лечение и реабилитация: муколитики при
сохранении кашля; дыхательная гимнастика; иммунокоррекция (в
соответствии с назначениями иммунолога); пероральные антибиотики в
течение 5 суток при субфебрильной температуре.
3. Возможные осложнения: гнойные деструктивные осложнения
(абсцесс, гнойный плеврит, бронхоэктазы).
4. Мониторирование в контрольных точках (критерии
адекватности, эффективности и отсутствия осложнений лечения);
a. 3-е сутки лечения: отсутствие лихорадки, интоксикации,
признаков дыхательной недостаточности; уменьшение или исчезновение
хрипов в легких.
b. 8-е сутки лечения - см. критерии выписки
Приложение N 3
ОТДЕЛЕНИЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Дни пребывания |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Догоспитальное | 1 сутки | 2 сутки | 3-4 сутки | 5 сутки | 6 сутки |
| обследование | | | | | |
|---------------+------------------+------------------+------------------+------------------+----------|
|1. ЭКГ |1. Рентгенография |1. Операция: эндо-|1. Режим свободный|1. Удаление тампо-|1. Осмотр |
|2. Общий анализ|придаточных пазух |скопическая конхо-|2. Стол 15 охлаж- |нов |слизистой |
|крови |носа |томия |денный |2. Анемизация сли-|носа. |
|3. Общий анализ|2. Функция внешне-|2. После операции |3. Гемостатики |зистой носа |2. Ринома-|
|мочи |го дыхания |- больной остает- |4. Контроль состо-|3. Контроль отде- |нометрия |
|4. HbsAg |3. Риноманометрия |ся в ЛОР - отделе-|яния тампонов и t |ляемого из полости|3. Выписка|
| |4. Стол 15 охлаж- |нии |тела (каждые 12 |носа - каждые 4 | |
| |денный |3. Контроль состо-|часов) |часа | |
| |5. Режим - свобод-|яния тампонов и | |4. Режим свободный| |
| |ный |состояния дыхания | |5. Стол 15 охлаж- | |
| | |каждые 4 часа | |денный | |
| | |4. Стол 15 охлаж- | |6. Гемостатики | |
| | |денный | | | |
| | |5. Режим свободный| | | |
| | |6. Ненаркотические| | | |
| | |анальгетики | | | |
| | |7. Гемостатики | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 4
ОТДЕЛЕНИЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ
1. Критерии выписки: отсутствие носового кровотечение,
восстановление нормального носового дыхания.
2. Постстационарное лечение и реабилитация: дыхательная
гимнастика.
3. Возможные осложнения: носовое кровотечение.
4. Мониторирование на контрольных точках (критерии
адекватности, эффективности и отсутствия, осложнений лечения):
с. Ближайший послеоперационный период: отсутствие обильного
геморрагического пропитывания тампонов и признаков массивного
носового кровотечения.
d. 3-4 сутки после операции - отсутствие носового кровотечения
после удаления тампонов.
е. 5 сутки после операции - улучшение носового дыхания по
субъективным ощущениям и данным риноманометрии.
Приложение N 5
ОТДЕЛЕНИЕ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
-------------------------------------------------------------------------------------------------
| Догоспитальное | 1 сутки | 2 сутки | 3-4 сутки | 5-7 сутки | 8-15-22 |16-23 сутки |
| обследование | | | | | сутки | |
|-----------------+------------+------------+------------+------------+------------+------------|
|1. Общие анализы |1. Билирубин|1. ПЦР на |1. Консуль- |1. Пункцион-|1. Этиотроп-|1. Контроль:|
|крови и мочи |крови |RNA HCV, DNA|тация сосу- |ная биопсия |ная терапия |билирубин, |
|2. ЭКГ |2. АСТ, АЛТ,|HBV (по по- |дистого хи- |печени (по |2. Контроль |АЛТ, ACT, |
|3. УЗИ органов |ГГТ, ЩФ, |казаниям) |рурга (по |показаниям) |через каждые|тимоловая |
|брюшной полости |ЛДГ, амилаза|2. ФГДС |показаниям) |2. Изотопное|5-7 суток: |проба, аль- |
| |крови и мочи|3. Рентге- |2. Дуплекс- |сканирование|общий анализ|бумин |
| |3. Тимоловая|нография пи-|ное сканиро-|печени (по |крови, били-|2. Выписка |
| |проба |щевода и же-|вание сосу- |показаниям) |рубин, АЛТ, | |
| |4. Коагуло- |лудка |дов брюшной |3. Компь- |АСТ, ЩФ, ти-| |
| |грамма |4. Модифици-|полости (по |ютерная то- |моловая про-| |
| |5. Тромбоци-|рующая фар- |показаниям) |мография пе-|ба, альбу- | |
| |ты |макотерапия |3. Модифици-|чени и селе-|мин, ПТИ, | |
| |6. Общий бе-|5. Уровень |рующая фар- |зенки |общий анализ| |
| |лок и белко-|сознания, t |макотерапия |4. Модифици-|крови, тром-| |
| |вые фракции |тела, Ps, |4. Уровень |рующая фар- |боциты, мо- | |
| |7. Мочевина,|АД, ЧДД, ди-|сознания, t |макотерапия |чевина, кре-| |
| |креатинин |урез - каж- |тела, Ps, |5. Уровень |атинин гема-| |
| |8. Гемато- |дые 12 часов|АД, ЧДД, ди-|сознания, t |токрит | |
| |крит |6. Стол 5 |урез - каж- |тела, Ps, |3. Уровень | |
| |9. Глюкоза |7. Режим |дые 12 часов|АД, ЧДД, ди-|сознания t | |
| |крови |свободный |5. Стол 5 |урез - каж- |тела, Ps, | |
| |10. Сыворо- | |6. Режим |дые 12 часов|АД, ЧДД, ди-| |
| |точное желе-| |свободный |6. Стол 5 |урез - каж- | |
| |зо | | |7. Режим |дые 12 часов| |
| |11. Маркеры | | |свободный |4. Стол 5 | |
| |вирусных ге-| | | |5. Режим | |
| |патитов В, | | | |свободный | |
| |С, Д | | | | | |
| |12. Иммуног-| | | | | |
| |рамма (по | | | | | |
| |показаниям) | | | | | |
| |13. Модифи- | | | | | |
| |цирующая | | | | | |
| |фармакотера-| | | | | |
| |пия | | | | | |
| |14. Уровень | | | | | |
| |сознания, t | | | | | |
| |тела, Ps, | | | | | |
| |АД, ЧДД, ди-| | | | | |
| |урез - каж- | | | | | |
| |дые 12 ча- | | | | | |
| |сов | | | | | |
| |15. Стол 5 | | | | | |
| |16. Режим | | | | | |
| |свободный | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 6
ОТДЕЛЕНИЕ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
ПРИМЕЧАНИЕ К ПРОТОКОЛУ ВЕДЕНИЯ
1. Модифицирующая терапия: витамины группы В, С,
гепатопротекторы, ферменты поджелудочной железы, пробиотики,
диуретики (антагонисты альдостерона с петлевыми диуретиками);
инфузии жидкостей (по показаниям).
2. Этиотропная терапия при вирусных гепатитах:
альфа-интерферонотерапия по схеме + базисная терапия (гемодез +
лактулоза внутривенно).
3. Этиотропная терапия при аутоиммунном гепатите: преднизолон
+ азатиоприн.
4. Критерии выписки: отсутствие признаков активности
воспалительного процесса в печени, отсутствие признаков
энцефалопатии, нормальный диурез, билирубин менее 34,2 мкмоль/л,
минимальный асцит или его отсутствие.
5. Постстационарное лечение и реабилитация: стол 5,
продолжение противовирусной терапии, гепатопротекторы +
витаминотерапия через 6 месяцев, санаторно - курортное лечение.
Контроль ПЦР на HBV-ДНК и HCV-PHK каждые 3 месяца.
6. Возможные осложнения: печеночно - почечная недостаточность,
пищеводное кровотечение, прогрессирующая желтуха.
7. Мониторирование на контрольных точках (критерии
адекватности, зффективности и отсутствия осложнений лечения):
a. 7 сутки - установлена этиология хронического гепатита.
b. 15-16 сутки (вирусный гепатит) и 21-22 сутки (аутоиммунный
гепатит): отсутствие или уменьшение желтухи, диспепсических
расстройств, астении, энцефалопатии; отсутствие отеков; асцит
минимальный или отсутствует; билирубин менее 34,2 мкмоль/л,
повышение альбумина и ПТИ, нормализация или выраженное снижение
АЛТ и ACT, ЩФ, ГГТ; увеличение тромбоцитов и гемоглобина;
нормализация уровней мочевины и креатинина; отсутствие
лейкоцитоза.
Приложение N 7
ОРТОПЕДО - ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА
(ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ)
------------------------------------------------------------------------------------------
| 1 сутки | 2-12 сутки | 13 сутки | 14 сутки | 15 сутки |16-21 сутки | 22 сутки |
| | | | | | | |
|------------+------------+------------+------------+------------+------------+----------|
|1. Общие |1. Коррекция|1. Осмотр |1. Операция |1. Общие |1. Иммобили-|1. Выписка|
|анализы кро-|скелетного |анестезиоло-|(функцио- |анализы кро-|зация |со швами |
|ви и мочи |вытяжения |га |нальный ме- |ви и мочи |2. Перевязки| |
|2. Группа |2. Ненарко- |2. Контроль:|таллоостео- |2. Альбумин,|по показани-| |
|крови |тические |гемоглобин, |синтез) |гематокрит |ям | |
|3. Гемато- |анальгетики |гематокрит, |2. Ультрако-|3. Коагуло- |3. Ненарко- | |
|крит |по показани-|альбумин. |роткая анти-|грамма |тические | |
|4. Глюкоза |ям |3. Контроль-|биотикопро- |4. Отмена |анальгетики | |
|крови |3. Клексан |ная рентге- |филактика |инфузии жид-|по показани-| |
|5. Коагуло- |40 мг/сут. |нография |цефазолином |костей |ям | |
|грамма |4. Общий |костей бедра|3. Забор ау-|5. Клексан -|4. Аспирин -| |
|6. Мочевина,|анализ крови|4. Скелетное|токрови и |40 мг/сут. |125 мг/сут. | |
|креатинин |на 7-8 сутки|вытяжение |аутогемот- |6. Ненарко- |5. Ps, АД, | |
|7. Альбумин |5. Ps, АД, |5. Клексан |рансфузия на|тические |ЧДД, диурез,| |
|8. ЭКГ |ЧДД, диурез,|40 мг/сут. |операции |анальгетики |состояние | |
|9. Рентге- |состояние |6. Ps, АД, |4. Контроль-|7. Контроль |области пе- | |
|нография |области пе- |ЧДД, диурез,|ная R-графия|раны |релома, t | |
|костей таза |релома, t |состояние |костей бедра|8. Дыхатель-|тела, состо-| |
|и бедра |тела, состо-|области пе- |в операцион-|ная гимнас- |яние перифе-| |
|10. Новокаи-|яние перифе-|релома, t |ной |тика |рического | |
|новая блока-|рического |тела, состо-|5. После |9. Ps, АД, |кровообраще-| |
|да места пе-|кровообраще-|яние перифе-|операции |ЧДД, диурез,|ния и объем | |
|релома |ния - каждые|рического |больной |состояние |конечности -| |
|11. Скелет- |12 часов |кровообраще-|возвращается|области пе- |каждые 12 | |
|ное вытяже- |6. Физиоле- |ния - каждые|в отдел |релома, t |часов | |
|ние |чение |12 часов |травматоло- |тела, состо-|6. Режим | |
|12. Наркоти-|7. Режим |7. Физиоле- |гии |яние перифе-|постельный | |
|ческие |постельный |чение |6. Инфузия |рического |7. Стол 15 | |
|анальгетики |8. Стол 15 |8. Режим |жидкостей до|кровообраще-|8. Контроль | |
|13. Клексан | |постельный |2 литров |ния и объем |гемоглобина | |
|- 40 мг/сут.| |9. Стол 15 |7. Наркоти- |конечности -|и гематокри-| |
|14. Ps, АД, | | |ческие |каждые 12 |та, альбуми-| |
|ЧДД, диурез,| | |анальгетики |часов |на на 19-20 | |
|состояние | | |8. Клексан |10. Постель-|сутки | |
|области пе- | | |40 мг/сут. |ный режим | | |
|релома, сос-| | |9. Иммобили-|11. Стол 15 | | |
|тояние пери-| | |зация | | | |
|ферического | | |10. Ps, | | | |
|кровообраще-| | |АД ЧДД, диу-| | | |
|ния - каждые| | |рез, состоя-| | | |
|4 часа | | |ние области | | | |
|15. Режим | | |операции и | | | |
|постельный | | |повязки, t | | | |
|16. Стол 15 | | |тела, состо-| | | |
| | | |яние перифе-| | | |
| | | |рического | | | |
| | | |кровообраще-| | | |
| | | |ния и объем | | | |
| | | |конечности -| | | |
| | | |каждые 4 ча-| | | |
| | | |са. | | | |
| | | |11. Режим | | | |
| | | |постельный | | | |
| | | |12. Стол 15 | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 8
ОРТОПЕДО - ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА
(ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ)
ПРИМЕЧАНИЕ К ПРОТОКОЛУ ВЕДЕНИЯ
1. Критерии выписки: отсутствие признаков раневой инфекции,
полная репозиция фрагментов бедренной кости по данным
рентгенологического исследования; отсутствие лихорадки и флебитов.
2. Постстационарное лечение и реабилитация: снять, швы на 14
сутки после операции, прекращение иммобилизации на 14 сутки после
операции, лечебная физкультура с момента прекращения
иммобилизации, ходьба на костылях с 14 суток после операции в
течение 4 мес., контрольный осмотр травматологом через 4 мес.
3. Возможные осложнения: раневое кровотечение, раневые гнойные
осложнения, преходящие неврологические расстройства, тромбоз
глубоких вен нижних конечностей, жировая эмболия и тромбоэмболия
легочной артерии.
4. Мониторирование в контрольных точках (критерии
адекватности, эффективности и отсутствия осложнений лечения):
a. 1-е сутки лечения - АД > 90 мм рт. ст., ЧСС < 100,
отсутствие нарушения периферического кровообращения, диурез > 40
мл/час.
b. 5-7 сутки лечения - отсутствие лихорадки, интенсивного
болевого синдрома и признаков раневого гнойного воспаления на 5-7
сутки.
с. Ближайший послеоперационный период: АД > 90 мм рт.ст., ЧСС
< 100, отсутствие нарушения периферического кровообращения, диурез
> 40 мл/час., геморрагическое отделяемое из раны в количестве не
более 200 мл за 3 часа.
d. 5-7 сутки после операции: болевой синдром контролируется
ненаркотическими анальгетиками, отсутствие отделяемого из раны,
отсутствие лихорадки, стабильный объем оперированной конечности.
e. 21 сутки - см. критерии выписки.
Приложение N 9
ОТДЕЛЕНИЕ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ,
КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ - ОПЕРАЦИЯ НА БРЮШНОЙ АОРТЕ
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Догоспитал. | 1-3 сутки | 4-5 сутки | 6-7 сутки | 8-9 сутки | 10 сутки |11-14 сутки |15-16 сутки |17 сутки|
| обследов. | | | | | | | | |
|---------------+------------+------------+------------+------------+------------+------------+------------+--------|
|1. УЗДГ артерий|1. РкА, ДС, |1. Оперция |1. В/в инфу-|1. В/в инфу-|1. Отмена |1. Пентокси-|1. Аспирин -|Выписка |
|н/к с ЛПИ |МРА |(аортобед- |зия до 2 л. |зия до 1 л. |в/в инфузии |филлин |125 мг | |
|2. ЭКГ |2. Группа |ренное или |2. Препараты|2. Пентокси-|жидкостей |2. Актовегин|2. Физиоле- | |
|3. Общий анализ|крови |двухэтажное |калия |филлин |2. Пентокси-|3. Физиоле- |чение | |
|крови |3. УЗИ брюш-|шунтирова- |3. Пентокси-|3. Никотино-|филлин |чение |3. Стол 10 | |
|4. Общий анализ|ной полости |ние) |филлин |вая кислота |3. Актовегин|4. Контроль:|4. Режим | |
|мочи |и почек |2. Ультрако-|4. Никотино-|или ницерго-|4. Физиоле- |Ps, АД, ЧДД,|свободный | |
|5. Липидограмма|4. R-графия |роткая анти-|вая кислота |лин |чение |диурез, ки- |5. Снятие | |
|6. HbsAg |легких |биотикопро- |или ницерго-|4. Актовегин|5. Плазмафе-|шечная функ-|швов | |
| |5. ФВД |филактика |лин |5. Ненарко- |рез |ция, t тела,|6. Контроль | |
| |6. ФГДС |цефазолином |5. Актовегин|тические |6. Можно |функция шун-|ЛПИ | |
| |7. Альбумин |3. После |6. Наркоти- |анальгетики |вставать |та (каждые |7. Липидо- | |
| |8. Гемато- |операции - |ческие |6. Физиоле- |7. Контроль:|12 часов) |грамма | |
| |крит |перевод в |анальгетики |чение |Ps, АД, ЧДД |5. Стол 10 | | |
| |9. Глюкоза |отделение |7. Прозерин |7. Повороты |диурез, t |6. Режим | | |
| |10. Коагу- |реанимации |8. Физиоле- |и положение |тела, кишеч-|свободный | | |
| |лограмма | Сразу после|чение |сидя в пос- |ная функция,| | | |
| |11. Агрега- |операции: |9. ЭКГ-конт-|тели |функция шун-| | | |
| |ция тромбо- |1. Контроль:|роль |8. Контроль:|та (каждые | | | |
| |цитов |Ps, АД, ЧДД,|10. Контроль|Ps, АД, ЧДД,|12 часов) | | | |
| |12. Мочеви- |сатурация, |ЛПИ |диурез, ки- |8. Контроль | | | |
| |на, креати- |диурез - |11. R-графия|шечная функ-|раны. | | | |
| |нин |каждый час, |легких |ция,темпера-|9. Гемогло- | | | |
| |13. Билиру- |кишечная |12. Повороты|тура, |бин, лейко- | | | |
| |бин, АЛТ, |функция |в постели |9. функция |циты, коагу-| | | |
| |ACT, ЛДГ, |(каждые 12 |13. Конт- |шунта (каж- |лограмма | | | |
| |ГГТ, ЩФ |часов), |роль: Ps, |дые 12 ча- |10. Стол 10 | | | |
| |14. Лактат, |функция шун-|АД, ЧДД |сов) | | | | |
| |пируват |та и отделя-|(каждые 4 |10. Контроль| | | | |
| |15. Осмотр |емое по дре-|часа), диу- |раны | | | | |
| |терапевта |нажу (каждые|рез (каждые |11. Гемогло-| | | | |
| |16. Пенток- |2 часа) |6 часов), |бин, альбу- | | | | |
| |сифиллин |2. Лаб. ана-|кишечная |мин | | | | |
| |17. Стол |лизы: гемог-|функция, |12. Стол 1б | | | | |
| |N 10 |лобин, аль- |температура | | | | | |
| | |бумин, глю- |(каждые 12 | | | | | |
| | |коза, моче- |часов), | | | | | |
| | |вина, креа- |функция шун-| | | | | |
| | |тинин, гема-|та (каждые 2| | | | | |
| | |токрит, АЛТ,|часа). | | | | | |
| | |ACT, ЛДГ |14. Контроль| | | | | |
| | |3. В/в инфу-|раны, удале-| | | | | |
| | |зия до 2 |ние дренажей| | | | | |
| | |литров |15. Лаб. | | | | | |
| | |4. Наркоти- |анализы: ге-| | | | | |
| | |ческие |моглобин, | | | | | |
| | |анальгетики |лейкоци- | | | | | |
| | | |ты,альбумин,| | | | | |
| | | |глюкоза, мо-| | | | | |
| | | |чевина, кре-| | | | | |
| | | |атинин, ге- | | | | | |
| | | |матокрит, | | | | | |
| | | |коагулограм-| | | | | |
| | | |ма | | | | | |
| | | |16. Стол 1а | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 10
ОТДЕЛЕНИЕ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ, КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ - ОПЕРАЦИЯ
НА БРЮШНОЙ АОРТЕ
ПРИМЕЧАНИЕ К ПРОТОКОЛУ ВЕДЕНИЯ
1. Сокращения: РкА - рентгеноконтрастная артериография; ДС -
дуплексное сканирование; УЗДГ - ультразвуковая допплерография; ЛПИ
- лодыжечно - плечевой индекс; ФГДС - фиброгастродуоденоскопия;
ФВД - функция внешнего дыхания.
2. Критерии выписки: исчезновение болей в покое; заживление
раны без признаков инфекции; полное восстановление кишечной
функции; отсутствие лихорадки и флебитов; гемоглобин выше 90 г/л,
альбумин выше 35 г/л.
3. Постстационарное лечение и реабилитация: пентоксифиллин -
ретард (1200 мг/сут.), аспирин (125 мг/сут.); исключение курения;
гиполипидемическая диета; дозированная ходьба; санаторно -
курортное лечение.
4. Возможные осложнения: кровотечение из места операции,
кишечная непроходимость, эвентерация, инфекция протеза, тромбозы
артерий и протеза, острый инфаркт миокарда, острое нарушение
мозгового кровообращения, пневмония, острое желудочное
кровотечение, венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии,
респираторный дистресс - синдром, полиорганная недостаточность.
5. Мониторирование в контрольных точках (критерии
адекватности, эффективности и отсутствия осложнений лечения):
a. Ближайший послеоперационный период: АД > 90 мм рт. ст. без
инфузии вазопрессоров; ЧСС до 100 в мин.; восстановление сознания
через 2 часа после операции; восстановление спонтанной легочной
вентиляции в течение 6 часов после операции; сатурация крови выше
92%; почасовой диурез выше 40 мл/час; удовлетворительная функция
шунта; восстановление периферического кровообращения через 2 часа
после операции; серозно - геморрагическое отделяемое по дренажам
не более 300 мл в течение первых 2 часов; гемоглобин выше 80 г/л
через 6 часов после операции.
b. 1-е сутки после операции: АД > 90 мм рт. ст. без инфузии
вазопрессоров; ЧСС до 100 в мин.; ясное сознание; сатурация крови
выше 92%; почасовой диурез выше 40 мл/час; удовлетворительная
функция шунта; отсутствие болей в покое; увеличение ЛПИ более чем
на 0,1; отсутствие признаков кишечной непроходимости; гемоглобин
выше 80 г/л; отсутствие загрудинных болей, одышки, цианоза и
признаков ишемии миокарда по данным ЭКГ, отсутствие хрипов и
инфильтративных изменений в легких.
c. 3-е сутки после операции: отсутствие лихорадки и
лейкоцитоза; гемоглобин выше 80 г/л, АД выше 90 мм рт. ст.;
восстановление кишечной функции и возможности принимать жидкую
пищу; отсутствие мелены и гематемезиса; отсутствие раневого
отделяемого и инфильтрации по ходу разрезов.
d. 8-е сутки после операции: отсутствие лихорадки и
лейкоцитоза; отсутствие одышки и хрипов в легких; отсутствие
раневого отделяемого и инфильтрации по ходу разрезов; отсутствие
флебитов; гемоглобин выше 90 г/л; альбумин выше 35 г/л;
удовлетворительная функция шунта.
|